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Emprunteur
Civilité
Nom*
Prénom*
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Nationalité
Profession
Type de contrat CDI CDD CNE Interim
Date d'embauche (jj/mm/aaaa)
Fumeur
Conjoint ou co-emprunteur
Civilité
Nom
Prénom
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Nationalité
Profession
Type de contrat CDI CDD CNE Interim
Date d'embauche (jj/mm/aaaa)
Fumeur
Domicile
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone*
Portable
Email*
Situation de famille
Nombre d'enfants à charge
Age des enfants à charge
Logement
Depuis quand habitez-vous cette adresse ? (jj/mm/aaaa)
Si vous êtes propriétaire, quelle est la valeur actuelle de votre bien ?
Revenus
Emprunteur
Salaire ou retraite net mensuel
Conjoint ou co-emprunteur
Salaire ou retraite net mensuel
Allocations familiales
Revenus fonciers
Pension alimentaire perçue
Année d'ouverture du compte principal (aaaa)
Votre banque principale
Charges
Loyer charges incluses
Pension alimentaire versée
Prêts en cours
Total des soldes restant dus sur tous vos prêts immobiliers
Total des mensualités
Total des soldes restant dus sur tous vos prêts à la consommation
Total des mensualités
Montant de votre découvert actuellement utilisé
Avez-vous d'autres dettes
Si oui, le montant
Souhaitez-vous une trésorerie supplémentaire?
Si oui, le montant
Financement
Suivant votre projet, pour quel montant souhaiteriez-vous être financé ?
Informations complémentaires
Faites-vous l'objet d'un fichage par la Banque de France ?
Si oui lequel ?
Avez-vous déjà présenté d'autres demandes de rachat de crédits à des courtiers et/ou des banques ?
Si oui, à quel stade en sont-elles ?
 
Par quel moyen nous avez-vous connu?
Autre, précisez
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